Univerzita Karlova v Praze 

FORMULAIRE DE CANDIDATURE DE Ľ ÉTUDIANT(E)

A envoyer au coordinnateur respectif de la faculté: (http://www.cuni.cz/UK-1008.html#5) ou au Bureau Européen de Universita Karlova v Praze, Ovocný trh 3, 116 36 Praha 1,La République Tchèque

(Photographie)

LLP – ERASMUS PROGRAMME

ANNÉE ACADÉMIQUE 2008/2009
DOMAINE D’ÉTUDES:	     	

ÉTABLISSEMENT D’ORIGINE : Univerzita Karlova v Praze (CZ_PRAHA07)
	
Ovocný trh 3/5, 116 36 Praha 1, La République Tchèque

Coordinnateur (trice) d’établissement - nom, téléphone, télécopie et e-mail:
Mgr. Michal Maršálek, DiS. Téléphone +420 224 491 310, Télécopie: +420 224 229 487
E-mail: michal.marsalek@ruk.cuni.cz	
Coordinnateur (trice) de département/faculté - nom , téléphone, télécopie et e-mail:	
Nom:	     	Téléphone:	     	
E-mail:	     	Télécopie:	     	
	
IDENTITÉ DE Ľ ÉTUDIANT(E)
Prénom(s):	Nom(s):
	
     	     	
Date de naissance:	     	Sexe:		Adresse permanente	
Lieu de naissance:	     	     	
Nationalité:	     	     	
E-mail:
     	     	
	     	
Tél.:	    	Pays:	     	

ÉTABLISSEMENT D’ACCUEIL:	     	

Du 
jj/mm/aaaa	Au 
jj/mm/aaaa	Durée du séjour
(en mois)	Nombre de crédits ECTS prévus	
     	     	     	     	

Nom de l’étudiant(e): 	     	
Établissement d’origine:	Univerzita Karlova v Praze (CZ_PRAHA07):	

Expliquez brièvement pourquoi vous désirez étudier à l’étranger ?	
     	
     	
     	

COMPÉTENCES LINGUISTIQUES
Langue(s)	J’étudie actuellement cette langue	Je la connais suffisamment pour suivre les cours	Une préparation supplémentaire me donnera les connaissances suffisantes pour suivre les cours	
     	Oui 	Oui 	Oui 	
     	Oui 	Oui 	Oui 	
     	Oui 	Oui 	Oui 	
				
EXPÉRIENCE PROFESSIONNELLE RELATIVE AUX ÉTUDES ACTUELLES (le cas échéant)
Type d’expérience professionnelle	Entreprise/organisation	Dates	Pays	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
				
ÉTUDES ANTÉRIEURES ET ACTUELLES
Diplôme que vous préparez actuellement:		
Nombre d’années d’études supérieures antérieures au départ à l’étranger:	     	
Avez-vous déjà étudié à l’étranger ?	Oui 	
Si oui, quand et dans quel établissement?	     	
Le relevé de notes en annexe détaille les études supérieures antérieures et actuelles. Les détails inconnus au moment de la demande seront fournis ultérieurement.	

ÉTABLISSEMENT D’ACCUEIL	     	
Par la présente, nous accusons réception de la candidature, du contrat d’études proposé et du relevé de notes du (de la) candidat(e)..	
L’étudiant(e) ci-dessus est		accepté(e) à titre provisoire dans notre établissement	
		n’es pas accepté(e) dans notre établissement
	
Signature du coordinnateur
de département/faculté
	Signature du coordinnateur d’établissement

Date:		Date:		

CONTRAT D’ÉTUDES

LLP – ERASMUS PROGRAMME

Nom de l’étudiant(e):	     	
Établissement d’origine:	Univerzita Karlova v Praze (CZ_PRAHA07):	

DÉTAILS DU PROGRAMME D’ÉTUDES A L’ÉTRANGER/DU CONTRAT D’ÉTUDES ENVISAGÉ
ÉTABLISSEMENT D’ACCUEIL:      	

Code du cours (le cas échéant) et page du dossier d’information
	Titre du cours
(comme indiqué dans le dossier d’information)
	Nombre de crédits ECTS

	
1.	     	     	     	
2.	     	     	     	
3.	     	     	     	
4.	     	     	     	
5.	     	     	     	
6.	     	     	     	
7.	     	     	     	
8.	     	     	     	
9.	     	     	     	
10	     	     	     	
11	     	     	     	
12	     	     	     	
13	     	     	     	
14	     	     	     	
15	     	     	     	

Signature de l’étudiant(e)
	Date: 	

ÉTABLISSEMENT D’ORIGINE: Univerzita Karlova v Praze (CZ_PRAHA07)	
Nous confirmons que ce programme d’études/contrat est approuvé.	
Signature du coordinnateur de département/faculté	Signature du coordinnateur d’établissement	
		
Date:		Date:		

ÉTABLISSMENT D’ACCUEIL	     	
Nous confirmons que ce programme d’études/contrat est approuvé.	
Signature du coordinnateur de département/faculté	Signature du coordinnateur d’établissement	
		
Date:		Date: